De Glasgarage Intenza: van ambitie naar resultaat Profile Tirecenter: Hyperspecialist in banden en velgen, compleet in auto-onderhoud Muziekcentrum van Gorp Muziekcentrum van Gorp

 

 

Inschijfformulier

Kamp Blauw-Wit 24-25-26 september 2010

Naam :
Adres :
Postcode / Plaats :
Telefoon :
Geboortedatum :
Team :

JA NATUURLIJK GA IK MEE. IK WIL DIT KAMP NIET MISSEN!!!!!

Eventuele bijzonderheden (medicijnen, allergieën e.d.):

Email adres ouders / verzorgers :

Opgeven voor 26 juni 2010 via dit formulier

Ik maak € 35,00 over naar : 5236191 t.a.v: PSV BW afd Basketbal Roosendaal Onder vermelding van: Kamp, deelnemersnaam, huidige team

Door op de bevestigingsknop te klikken gaat u akkoord met de inschrijving.
U krijgt via e-mail een bevestiging van uw opgave.